행정심판 청구
청구인	① 성명
	② 주소	(전화번호 : )
③ 대 리 인
④ 피 청 구 인
⑤ 소 관 행정심판위원회	법원행정처 행정심판위원회
⑥ 청구대상인 처분내용(부작위의 전제가 되는 신청 내용·일자)
⑦ 처분 있음을 안 날
⑧ 심판청구 취지·이유	(별지 기재와 같음)
⑨ 처분청의 고지 유무			⑩고지내용
⑪ 증거서류(증거물)
⑫ 근거법조	「행정심판법」 제28조
위와 같이 행정심판을 청구합니다. . . . 청구인 (서명 또는 인) 귀하
※ 첨부서류 : 청구서부본					수수료
					없음