□ 제척 신청 □ 기피
① 사 건	행심 심판청구사건
② 청 구 인		③ 피 청 구 인
④ 신 청 취 지
⑤ 신 청 원 인
⑥ 소 명 방 법
⑦ 근 거 법 조	행정심판법 제 7 조, 동법시행령 제 10 조
위와 같이 신청합니다. . . . 신청인 주소 성명 (서명 또는 인) 귀하
※첨부서류 : 소명자료				수수료
				없 음